問診票ダウンロード

ご予約された初診の方は問診票(PDFファイル)をダウンロードして記入の上、診察にお越しください。

メンタルクリニック・ダダ

問診表(幼児)B5-r201

問診票(小学生以上)B5-r201

問診表(成人)B5-r201

問診票(福祉制度)B5-r201

ダダ第2クリニック

問診表(幼児)A4-r201

問診票(小学生以上)A4-r201

問診表(成人)A4-r201

問診票(福祉制度)A4-r201

※プリンタやパソコンをお持ちでない方も、セブンイレブンのネットプリントにてスマホより印刷が可能です。詳しくは下記にアクセスしてご覧ください。

https://www.printing.ne.jp/support/mobile/appli_netprint_k.html


当日の持ち物

・問診票
・保険証
・受給者証
・母子手帳
・紹介状(ある方のみ)